Mẫu số 22. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện

ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN

Kính gửi: UBND ……………………¹……………………

1.Thông tin người đăng ký:

- Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………………………………….

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

• Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………… ngày cấp..................................... nơi cấp …

……………………………………………………………………………………………………….

- Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………..

- Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….

• Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện: …………………………³…………………………

2.Thông tin người cai nghiện ma túy tự nguyện:

- Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………………………………….

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

• Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………… ngày cấp..................................... nơi cấp …

……………………………………………………………………………………………………….

- Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………..

- Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………….

3.Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện với các nội dung sau:

1. Địa điểm cai nghiện dự kiến (lựa chọn và đánh dấu X vào hình thức đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện phù hợp):

1. Tự nguyện cai nghiện tại gia đình, cộng đồng □

(Dự kiến kế hoạch cai nghiện theo điểm 3.3)

2. Tự nguyện cai nghiện tại cơ sở cai nghiện □

Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

1. Thời gian cai nghiện ma túy tự nguyện dự kiến: ………4............. tháng.
2. Dự kiến kế hoạch cai nghiện tự nguyện⁵:

4.Cam kết của người cai nghiện ma túy:

• Thực hiện đúng quy trình, thời gian cai nghiện theo đăng ký.
• Tuân thủ quy định quản lý của UBND cấp xã, hướng dẫn của đơn vị cung cấp dịch vụ cai nghiện trong quá trình thực hiện kế hoạch cai nghiện ma túy của cá nhân (nếu sử dụng dịch vụ cai nghiện).
• Không sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.

5.Cam kết của đại diện gia đình hoặc người đại diện theo pháp luật:

• Quản lý, hỗ trợ, động viên người cai nghiện ma túy thực hiện kế hoạch cai nghiện theo đăng ký; không để người cai nghiện sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.
• Tạo điều kiện vật chất, tinh thần để người cai nghiện ma túy phục hồi sức khỏe, tâm lý; thực hiện các biện pháp hỗ trợ, can thiệp, bảo vệ phù hợp theo quy định của pháp luật về bảo vệ trẻ em tham gia học tập (đối với người dưới 18 tuổi), học nghề, tạo việc làm, sinh kế giúp người cai nghiện hòa nhập cộng đồng, xã hội./.

¹ Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

² Địa danh

³ Ghi rõ là bố, mẹ, vợ, chồng hoặc con ruột

⁴ Thời gian đăng ký tối thiểu là 06 tháng

⁵ Trường hợp đăng ký cai nghiện tại cơ sở cai nghiện thì không phải điền điểm 3.3 này.